Quand la grossesse n’est plus si naturelle…

Quand la grossesse n’est plus si naturelle…
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Certains incidents de la grossesse mettent en danger la santé de la mère, du bébé à naître ou des deux. Une surveillance plus rapprochée permet d’arriver au terme en sécurité. Parcours balisé.

Multiple ou tardive, associée à un diabète dit « gestationnel », parfois une hypertension artérielle (HTA) spécifique (gravidique), la grossesse peut être l’occasion d’incidents de parcours qu’il convient de dépister et de contrôler aussi rapidement que possible.

Grossesse multiple

Le ventre et les seins sont plus gros, la prise de poids, la fatigue, les nausées, les contractions sont aussi plus fréquentes… Après la première échographie, entre 11 et 12 semaines d’aménorrhée, qui a révélé ce pot aux roses, une surveillance échographique mensuelle est nécessaire, surtout si l’un des fœtus prend le pas sur l’autre en termes de taille. La principale complication est un accouchement prématuré. Une HTA survient aussi plus souvent. Quoi qu’il en soit, l’accouchement doit être avancé, la difficulté des grossesses multiples étant proportionnelle au nombre de bébés.

Diabète gestationnel

Il concerne au moins 1 grossesse sur 6 du fait du recul de l’âge du premier enfant (après 35 ans) et de la hausse du nombre de femmes en surpoids. Un dia­bète gestationnel lors d’une grossesse précédente est aussi une excellente raison de s’intéresser à sa glycémie dès le premier trimes­tre en cas de facteurs de risque, et par un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale, à partir du deuxième trimestre, qui détecte de façon plus subtile des signes d’essoufflement du pancréas, l’organe qui sécrète l’insuline, l’hormone de dégradation des sucres.

Le glucose passant la barrière du placenta, il est indispensable que le taux de sucre dans le sang (glycémie) revienne à la normale, soit moins de 0,92 g/l à jeun. Le risque, sinon, est, à court terme, celui d’un accouchement prématuré, de macrosomie (un gros bébé, de plus de 4 kg), qui s’associe à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique. À long terme, les enfants nés de mères diabétiques sont plus souvent en surpoids, diabétiques, etc., en raison des habitudes de vie (alimentation et activité physique) certes, mais aussi parce que l’atmosphère sucrée de la grossesse a imprégné durablement l’organisme… Une prise en charge rapprochée réduit le risque immédiat pour le fœtus et sa mère, et, surtout, influe sur l’avenir métabolique : le diabète gestationnel de près d’un tiers des femmes devient, faute de prise en compte, un diabète de type 2 dans les dix ans.

Sont alors indispensables : une activité physique régulière (30 minutes au moins, trois fois par semaine) et une alimentation équilibrée. En pratique, les sucres rapides doivent être évités au profit d’aliments à faible index glycémique, les féculents répartis sur la journée, les fruits et les légumes présents à tous les repas pour leurs fibres qui ralentissent l’absorption des sucres et limitent les sollicitations du pancréas « insuffisant ». Indispensables également, les cycles glycémiques : une mesure du taux de sucre dans le sang au doigt à jeun et deux heures après les repas. Si après huit jours de ce « régime » la glycémie n’est pas normalisée, un trai­tement par insuline peut alors être indiqué (1 fois sur 4).

Hypertension gravidique

Au moins 8 % des femmes enceintes souffrent d’hypertension artérielle, qu’elle soit préexistante ou qu’elle s’installe au cours de la grossesse, habituellement en deuxième partie de gestation. La compli­cation la plus redoutée est la pré-éclampsie (chez 2 % des femmes, et plus volontiers chez celles ayant une hypertension non contrôlée avant la grossesse), qui n’est pas sans conséquence pour les reins, le cerveau, le système cardiovasculaire, etc., et oblige à la délivrance.

La période la plus à risque de maladies cardiovasculaires (première cause de décès maternels), parce que marquée par de nombreux événements sur seulement quelques jours, est celle du péripartum : l’incidence des « désordres hypertensifs de la grossesse », infarctus du myocarde (d’autant plus quand s’y ajoutent l’âge, un tabagisme et une HTA chronique préexistante) ou AVC hémorragique (le risque est multiplié par huit en cas d’HTA chronique), est au plus haut au moment de l’accouchement.

Suivi de grossesse, le programme !

À long terme aussi

Le risque de développer une HTA chronique après une grossesse est multiplié par huit. Un surrisque pérenne et ce, pour tous les événements cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral ou thrombose veineuse, par exemple), en particulier entre la première et la dixième année post-accouchement. Si ces événements sont relativement peu nombreux, le nombre de femmes concernées est grand.

Une hypertension pendant la grossesse n’est pas non plus dénuée de risques pour le fœtus (plus de prématurités, de petits poids de naissance, de décès). Ces enfants seront  par ailleurs davantage sujets aux maladies métaboliques.

Pour prévenir ces complications, l’HTA doit être repérée et traitée, qu’elle soit apparue au cours ou avant la grossesse. Le pronostic pour la mère et le fœtus est meilleur lorsque la pression artérielle est maintenue sous 140/90 mmHg. À noter que l’activité physique protège de la pré-éclampsie.

Maladies chroniques et grossesse

Autrefois, certaines maladies contre-indiquaient une grossesse. Ce n’est plus le cas aujourd’hui, en particulier pour l’hypertension artérielle (HTA), le diabète de type 1 ou encore la sclérose en plaques, à condition pour les deux premiers que leur contrôle soit parfait. Par ailleurs, l’obésité, un diabète préexistant mal équilibré, une HTA chronique, une hypothyroïdie augmentent le risque de fausses couches.

Lorsque l’HTA est présente avant la grossesse, cette dernière doit être planifiée dans la mesure du possible tout en évaluant les dommages potentiels pour les organes cibles, les reins surtout. L’automesure tensionnelle et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa), après 16 semaines, sont vivement conseillées. En effet, la pression artérielle baisse spontanément pendant les 16 premières semaines, ce qui peut nécessiter un ajustement du traitement à la baisse ou renforcé en cas de tension supérieure à 140/90 mmHG, en veillant à ce que le second chiffre ne descende pas en dessous de 80 mmHg.